投保信息

1、您既往有过什么疾病?

  • 发病的时间:

  • 您发病时的不适症状:

2、您是否曾经做过检查?

    检查

    • 检查项目:
    • 检查时间

    • 检查医院:
    • 检查结果:

3、您最后是否有诊断结果?

    诊断

    • 诊断时间:

    • 医院名称:

4、您是否曾治疗过?

5、您目前有无不适应症状?

6、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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