投保信息

  • 被保人姓名:
  • 投保单号/条形码:

1、您开始有饮酒习惯的时间?

  • 您饮酒的习惯/饮酒品种:

    • 啤酒 葡萄酒
    • 每周饮酒的数量:

      瓶(500毫升/瓶)

    • 黄酒 白酒 洋酒
    • 每周饮酒的数量:

2、您是否曾经因饮酒做过肝脏及相关健康检查?

  • 肝功能
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 肝脏B超
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 其它
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:

3、您是否进行了相关的诊断?

  • 诊断时间:

  • 医院名称:

4、您是否被医生建议或劝告减少或停止饮酒?

5、您是否曾因饮酒治疗过?

  • 门诊治疗
    • 治疗时间:

    • 治疗门诊: 医院门诊进行 治疗

  • 住院治疗
    • 住院时间:

    • 住院医院: 医院 科室,医院

  • 其他治疗

6、您是否曾今因饮酒有过违法或违章行为,如交通违例、交通肇事等?

7、您目前是否戒酒?

  • 戒酒时间:

  • 戒酒原因:

8、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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