投保信息

1、您首次出现不适症状的时间?

  • 最后一次诊治的时间:

  • 出现的不适症状为:

    • 关节肿胀疼痛 关节僵硬 关节变形
    • 活动受限 皮下结节 其他症状
  • 涉及关节有:

    • 掌指关节 足指关节 膝关节
    • 肘关节 其他关节
  • 严重程度:

    • 活动不受限 活动轻度受限
    • 大部分活动受限 失去活动能力卧床或轮

2、您是否曾经做过检查?

3、您最后是否有诊断结果?

  • 诊断时间:

  • 医院名称:

4、您是否曾治疗过?

5、您目前有无不适应症状?

6、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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