投保信息

1、您首次得知心电图异常的时间?

2、您是否有下列疾病史?

  • 高血压 高血脂 糖尿病
  • 冠心病 心肌炎 其它

3、您是否曾经做过检查?

  • 心电图
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 血压
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 血脂
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 血糖
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 心脏超声
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 动态心电图
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 冠脉造影
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 胸片
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 其它
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:

4、您最后是否有诊断结果?

  • 诊断时间:

  • 医院名称:

5、您是否曾治疗过?

  • 药物治疗
    • 药物名称:
    • 用药时间:

    • 是否仍在服药:

  • 手术治疗
    • 手术名称:
    • 手术医院:
    • 病理诊断结果:
  • 住院治疗
    • 住院时间:

    • 住院医院: 医院 科室,住院

  • 其他治疗

6、您目前有无不适症状?

7、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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