请告知您的身高、体重。
CM
KG
您是否目前吸烟或曾经吸烟?
您是否目前饮酒或曾经饮酒?
您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?
您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?
您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?
您目前或过去一年内是否曾有下列症状?
反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降(3个月内超过5公斤)、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物?
您目前或过去是否曾患有下列疾病、手术史?
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A.脑、神经系统及精神方面疾病,
例如:癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、脑部手术史。
B.心血管的疾病,
例如:高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。
C.呼吸系统疾病,
例如:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、 支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。
D.消化系统疾病,
例如:胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。
E.泌尿系统疾病,
例如:血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史。
F.骨胳、肌肉、结缔组织的疾病,
例如:类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮。
G内分泌、血液系统疾病,
例如:糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。
H.五官科疾病,
例如:视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视(800度以上)、美尼尔病、五官手术史。
I.以上未提及的肿瘤:包括:肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。
您是否曾有药物滥用或服用毒品?
您是否存在以下情况:
您是否有头面部、五官、躯干、四肢、脏器、皮肤的结构性缺损、缺失?
您是否有躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍?
您是否有视力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官功能障碍?
您是否存在智能障碍?
轻度
中度
重度
极重度
不详
其它
您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病?
您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、攀岩、潜水、滑雪、蹦极、飞行、探险或特技活动及其他高风险活动的爱好?
赛车
赛马
次/年
搏击
次/年
攀岩
次/年
潜水
次/年
滑雪
次/年
蹦极
次/年
飞行
次/年
探险
次/年
特技活动
次/年
其它
次/年
您出生时体重是否低于2.5KG?
KG
否
双胞胎
三胞胎
四胞胎
其它
KG
您是否为早产、难产?出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况?
早产
梗阻性分娩
产伤
出生窒息
其它
您是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病?
您出生时的孕周:
周
您出生时体重是否低于2.5KG?
KG
否
双胞胎
三胞胎
四胞胎
其它
KG
您出生时是否有异常情况?
产伤
窒息
新生儿黄疸
新生儿缺血缺氧性脑病
新生儿脑损伤
新生儿颅内出血
先天性心脏病
其他
您听力筛查是否异常
您心肺检查是否异常
您四肢运动是否异常
您是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病?
您目前是否在上幼儿园
您目前是否怀孕?
周
您怀孕及生产期间是否有并发症?例如:蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等?
您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病?
您是否有机动车驾驶执照?
A照
B照
C照
D照
E照
F照
轮式自行机械车
无轨电车
有轨电车
您是否曾违章驾车并发生交通事故?
在过去的两年中,您是否在本地以外的国家或地区(包括外地或境外)连续居住超过三个月?
近一年内,您是否计划出国?
您是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险?
*本公司是指中国平安人寿保险股份有限公司 。
您是否在投保其他保险公司人身保险产品时,被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已经得到理赔?
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