投保信息

1、您首次出现不适症状的时间?

  • 出现的不适症状为:

    • 恶心 厌油 右上腹不适
    • 食欲不振 全身乏力 皮肤黄
    • 其他

2、您是否曾经做过检查?

3、您最后是否有诊断结果?

  • 出现的不适症状为:

    • 乙肝携带 大三阳 小三阳
    • 脂肪肝 肝脏肿瘤 肝硬化
    • 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎
    • 药物性肝炎 酒精性肝炎 其他
  • 诊断时间:

  • 医院名称:

4、您是否曾治疗过?

5、您目前有无不适应症状?

6、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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