投保计划

投保人信息

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  • 证件号码

被保人信息

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其他被保人信息

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身故保险金受益人()

保险计划

  • 投保险种 基本保额/份数 保险期间 交费年期 保险

确认本人告知内容

健康告知

*说明栏

若上述健康告知及其它告知为“是”时,请注明对象(投保人、被保险人、其他被保险人),在本栏中详细说明。

  • 序号 说明对象

    说明内容

备注:

声明及授权

  • 账户所有人姓名

  • 账户为

  • 开户银行

  • 银行账号

  • 本人(即账户所有人,下同)授权中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“本公司”)及其委托的收款银行从结算账户中划扣投保人保单所需交付的各期保险费,并承诺该结算账户为以本人真实姓名开立;本人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。

*产品条款、说明书

*代理人声明:本人已面晤被保险人,并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问并提请投保人、被保险人在投保单上签字,保证投保人、被保人对投保单上事项的确认为其真实意思表示,如有不实报告,本人愿意承担相应法律责任。

  • 代理人签名:

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  • 代理人电话:

  • 请选择本次投保签署地:

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