平安健康互联网股份有限公司上海分公司

海外直结购买意向书

购买申请人

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使用申请人

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转账授权

  • 本人(即账户所有人,下同)授权“中国平安人寿保险股份有限公司及其分支机构”(以下简称“平安人寿”)及其委托的收款银行从结算账户中划扣海外直结所需交付的首期和后续各期费用,并承诺该结算账户以本人真实姓名开立;本人同意该结算账户中所扣缴费用优先于其他用途的支付。

  • 账户所有人姓名

  • 账户为

  • 开户银行

  • 账号

  • 查看转账授权其他说明内容

    1.在海外直结的首期服务费采用转账支付的方式下,账户所有人应该在购买意向书申请日后至保险合同成立前将足额费用存至该结算账户中,平安人寿将在上述期限内扣除首期服务费,因账户内余额不足或其他非平安人寿原因导致转账不成功,账户所有人应重新办理转账支付手续,未及时支付服务费将导致当次服务申请失败。当账户所有人撤销/拒绝/延期投保,平安人寿将所有预收保险费无息退还账户所有人时,相应预收的海外直结的服务费也将无息退还账户所有人。

    2.在海外直结的续期服务费采用转账支付的方式下,账户所有人应在服务费应交日前将足额服务费存至该结算账户中,平安人寿将在应交日后60天内(若遇节假日顺延)扣除当期服务费。因账户内余额不足或其他非平安人寿原因导致转账不成功而引起的责任,概由账户所有人承担。如未按时将服务费存入账户导致扣除当期服务费失败,账户所有人应在保险合同约定的宽限期内通过其他方式交纳海外直结的服务费。

    3.在服务有效期内,若办理保单续期交费账号/客户资料信息变更,本人授权平安人寿将新的交费账号/客户资料信息在代扣海外直结的服务费用时使用,并授权平安健康互联网股份有限公司上海分公司(以下简称“平安健康互联”)基于为本人提供更优质服务和产品时使用。

    4.本授权书为账户所有人对平安人寿及其委托的收款银行从账户所有人账号中扣款的授权证明,不作为收取现金的凭据。

海外直结服务事项

  • 服务种类 服务期间 交费年期 年交费用 服务对象
  • 健康管理服务 1年 1年
  • 年交服务费合计

  • 一年期海外直结自动申请续约

  • 说明:若您选择自动续约,每一年度服务期间届满时,平安人寿将按续期时对应的费用收取下一年度的服务费。每一服务期间届满,若发生下列情形,海外直结不再接受续约:1)续保时海外直结已经停止销售;2)使用申请人续约时年满75周岁。
  • 首期服务交费方式

    银行转账

  • 续期服务交费方式

    银行转账

海外直结服务效力说明

  • 1.海外直结服务合同效力与平安尊享海外医疗保险合同效力保持一致。平安尊享海外医疗保险合同有效期间,不支持单独申请海外直结服务的退费;
  • 2.客户在平安尊享海外医疗保险保单犹豫期内退保,平安健康互联全额退费并终止海外直结服务;
  • 3.客户在平安尊享海外医疗保险保单非犹豫期内退保,平安健康互联按照下述规则退费:海外直结的服务剩余期为180日(含)以上的,按年交费的50%退还;海外直结的服务剩余期为180日以下的,按年交费用的30%退还。

购买申请人、使用申请人声明和授权

本人已知晓:

1.本购买意向书中,使用申请人即为《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书》中的被保险人,购买申请人即为《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书》中的投保人。

2.海外直结服务是指经本人申请,由平安健康互联为赴海外就医的客户代为垫付海外医疗费用,包括但不限于门诊挂号、检查、诊断、治疗及药物等医疗费用。申请海外直结服务必须同时满足以下条件:
(1)本人已申请并完成海外二次诊疗服务;
(2)代为垫付的医疗费用符合平安人寿《平安尊享海外医疗保险条款》保险责任范围,且经平安人寿认可;
(3)本人已申请或已授权平安健康互联代为向申请平安百万康爱保恶性肿瘤疾病保险理赔。
本人对所购买服务内容已理解并同意遵守。

3.本人已知晓海外直结服务中的医疗费用范围及数额由平安健康互联代为垫付,平安健康互联不承担《平安尊享海外医疗保险条款》保险产品理赔及支付理赔费用相关的任何责任。本人承诺将不符合《平安尊享海外医疗保险条款》保险产品最终理赔结论的垫付费用归还给平安人寿或第三方服务供应商。

4.本人已知晓:《平安尊享海外医疗保险条款》保险责任范围外的全部海外医疗费用将由本人自行支付给医院或第三方服务供应商,与平安健康互联无涉。

5.本购买意向书中转账账户所有人,开户银行和账号均真实有效,特授权平安人寿及其委托的收款银行从该账户中划扣本购买意向书中所需交纳的首期和后续各期费用。

6.海外直结的服务生效时间及终止时间与平安尊享海外医疗保险合同生效时间及终止时间保持一致。

7.购买海外直结服务必须以购买就医360基础版服务及就医360港通版服务为前提,如已购买过就医360基础版服务,则本次可仅购买海外直结及就医360港通版服务;如已购买过就医360基础版服务及就医360港通版服务,则本次可仅购买海外直结服务。

8.平安健康互联保留对续期服务年交费用进行调整的权利,费用调整时,平安健康互联将及时通知您,如您明确告知不接受调整后的费用,则自本期海外直结服务期间届满时服务终止。

9.若保险合同中的续期交费账户发生变更,本人同意海外直结项下的续期交费账户也随之发生变更。如本人为变更后的续期交费账户所有人,则本人承诺遵守前述转账授权的约定,同意平安人寿及其委托的收款银行从结算账户中划扣海外直结服务费用。本服务意向书购买申请人须与投保人保持一致,若购买申请人变更,本人同意本服务意向书项下原购买申请人的权利义务一并转移至新购买申请人,由新购买申请人概括继受。

10.本人授权平安集团,除法律另有规定之外,将本人提供给平安集团的信息、享受平安集团服务产生的信息(包括本购买意向书签署之前提供和产生的信息)以及平安集团根据本条约定查询、收集的信息,用于平安集团及其因服务必要委托的合作伙伴为本人提供服务、推荐产品、开展市场调查与信息数据分析。本人授权平安集团,除法律另有规定之外,基于为本人提供更优质服务和产品的目的,向平安集团因服务必要开展合作的伙伴提供、查询、收集本人的信息。本条所称“信息”,包括但不限于客户及其家属的姓名、身份证件号码、通信通讯联系方式、地址、健康生理信息、体检信息、咨询信息、就诊记录、病历等能够识别特定个人身份或反映个人活动情况的信息。但经过处理无法识别特定个人且不能复原的信息除外。为确保本人信息的安全,平安集团及其合作伙伴对上述信息负有保密义务,通过内部安全管理规范、技术手段、加密处理等各种措施保证信息安全,且承诺不对本人信息进行出售、交换、篡改、毁损等非法处理。本条款自本购买意向书签署时生效,具有独立法律效力,不受本协议成立与否及效力状态变化的影响。本条所称“平安集团”是指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股公司,以及中国平安保险(集团)股份有限公司直接或间接作为其单一最大股东的公司。如您不同意上述授权条款的部分或全部,可〔致电客服热线400-866-5858〕取消或变更授权。本人同意以手机短信方式,接收服务内容、扣款、续费提醒通知等函件。

11.平安健康互联提供的海外住院安排的协助服务仅为建议、安排,进一步治疗需至线下医院就诊,平安健康互联及平安人寿不保证诊疗结果,亦无需承担任何医疗责任。

12.海外直结服务中涉及的海外二次诊疗意见仅为第三方专家意见,供用户参考,不作为决定性诊疗结果及就医依据。因此导致的任何纠纷、责任等概与平安健康互联及平安人寿无涉。

13.本人授权平安健康互联调阅本人在海外就医时产生的相关资料(包括但不限于医学病例报告、账单等),基于平安健康互联为本人提供海外直结服务而使用。

14.海外直结可提供服务的医院、医生清单以金管家APP-健康-就医360的“海外直结”中展示为准。

15.海外直结的具体服务内容及客户权益以海外直结服务凭证为准,请见【金管家APP-健康-360-我的-服务凭证】。

16.海外直结中所称“恶性肿瘤”,仅限世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴,详细疾病目录请见【金管家APP-健康-就医360】。

17.海外直结中对于“恶性肿瘤”的判断及平安健康互联启动海外直结的服务标准不作为平安人寿海外医疗保险理赔的依据。

18.本购买意向书不得作为收取现金的凭证。

19.海外直结的服务由平安健康互联提供和管理,平安人寿为代理机构,代理机构不承担该服务的实现和管理责任。

20.因购买平安尊享海外医疗保险发生“犹豫期退保回退”或“复效”,且本人重新购买海外直结服务重新生效的,本购买意向书继续有效。

21.在不违反国家相关法律法规规定的前提下,平安健康互联对海外直结的服务拥有合理解释权及修改权,修改内容可经客户同意后约定生效。

22.本购买意向书由3页组成,全部内容均在本人完全认可后生成。本购买意向书自签署之日起生效。

购买或使用申请人

平安人寿保单投保人/被保人签名:

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使用申请人

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