投保信息

1、您首次出现不适症状的时间?

  • 您最后一次出现不适症状的时间:

  • 出现的不适症状为:

    • 呼吸困难 胸痛 咳嗽、咳痰
    • 咯血 气喘 其他
  • 不适症状出现的时间:

    • 活动时 休息时 不定期

2、您是否曾经做过检查?

3、您最后是否有诊断结果?

  • 诊断时间:

  • 医院名称:

4、您是否曾治疗过?

5、您目前有无不适应症状?

6、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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