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为了确保客户的权益,在签名之前请客户仔细阅读并知晓如下每一项内容!

投保提示书

我已查阅并同意

人身保险投保书

确认投保计划

投保人

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  • 证件号码

被保人

  • 同投保人
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  • 证件类型

  • 证件号码

身故保险金受益人()

保险计划

  • 投保险种 基本保额/份数 保险期间 交费年期 保险

确认本人告知内容

健康告知

说明栏

若上述健康告知及其它告知为“是”时,请注明对象(投保人、被保险人、其他被保险人),在本栏中详细说明。

  • 序号 说明对象

    说明内容

备注:

签署声明及授权

  • 本人(即账户所有人,下同)授权平安健康保险股份有限公司(以下简称“本公司”)及其委托的收款银行从结算账户中划扣投保人保单所需交付的各期保险费,并承诺该结算账户为以本人真实姓名开立;本人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。

  • 账户所有人姓名

  • 账户为

  • 开户银行

  • 银行账号

  • 本人(投保人)希望本保险合同自零时(即指定的合同生效时间)开始生效。

  • 同时本人(投保人)同意:

    1、如指定的合同生效时间不早于贵公司同意承保时间,本保险合同将以指定的时间开始生效。

    2、如本投保申请经贵公司审核不同意承保,指定的合同生效时间无效,贵公司自始不承担保险责任。

    温馨提示:公司采集您的信息主要用于核保、保全等保单业务。

抄录及客户签名

“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”

按法规要求请投保人在手机屏幕上手写抄录上述文字。

*产品条款

*代理人声明:本人已面晤被保险人,并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问并提请投保人、被保险人在投保单上签字,保证投保人、被保人对投保单上事项的确认为其真实意思表示,如有不实报告,本人愿意承担相应法律责任。

  • 代理人签名:

    开始签名(示例:

  • 代理人电话:

*本投保书的投保申请日为,包括投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误,转账授权信息及其他告知内容属实,全部内容均是在本人完全认可后生成。

  • 投保人签名:

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  • 投保申请日期:

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