投保信息

  • 被保人姓名:
  • 投保单号/条形码:

1、您首次得知血糖异常的时间?

  • 您是通过何种方式得知

    • 单位体检 自觉有症状后检查
    • 原因住院时检查得知
    • 其它

2、您是否曾经做过检查?

  • 血压
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 空腹血糖
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 糖化血红蛋白/糖耐量试验
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 血脂
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 肝功能
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:
  • 其它
    • 检查时间:

    • 检查医院:
    • 检查结果:

3、您最后是否有诊断结果?

  • 诊断时间:

  • 医院名称:

4、您是否定期监测血糖?

  • 从不测量 定期测量 偶尔测量

测量的血糖值为:

  • 最高值是:
  • 最低值是:

5、您是否曾治疗过?

  • 药物治疗
    • 药物名称:
    • 用法及用量:
  • 住院治疗
    • 住院时间:

    • 住院医院: 医院 科室,医院

  • 胰岛素治疗
    • 用法及用量:
  • 其他治疗

6、您是否伴有下列症状?

  • 高血压 高血脂
  • 冠心病 脑血管疾病
  • 糖尿病肾病 糖尿病性白内障
  • 未明原因的蛋白尿 下肢及足部不易愈合的伤口
  • 其它

7、你是否出现糖尿病昏迷?

  • 发病的时间是:

  • 持续的时间:

8、除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

本人声明:

我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分,就上述问题已尽我所知做出真实回答,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

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