中国平安人寿保险股份有限公司 新人入司健康声明
1.你有无曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保? 注:若有,请详细说明
2.近两年有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量
3.有无曾经患过某种症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗?
4.现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上(外伤性切除不在此列)?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病,哮喘、肺结核等呼吸系统疾病,胃、肝、胆、肠等消化系统疾病,血液病、艾滋病、心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症?
5.有无吸毒史
6.在最近6个月内,您有无任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯学、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)
7.有无身体残障状况?
8、妇女栏:(新人为女性时,请说明)
A、过去五年内有无患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病?
B、目前有无怀孕?有无被诊断为高危妊娠?
注:如本公司业务人员代新人告知,一经查实、追究代告知人责任。