付款授权书

(编号:

本人自愿授权平安人寿保险股份有限公司按照银行划款要求和应交的 元费用金额,从本人开立的以下账户结算账户扣缴 相关 费。
账户所有人姓名:
开户银行:
卡号:
被代交人:

授权人签名:

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