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高危职业表
确定
询问事项
被保人01.请告知您的身高和体重
CM KG02.您是否目前吸烟或曾经吸烟?若“是”,请告知每日吸烟量和吸烟年限。您是否已戒烟,若“是”,请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。
支/天
年
03.您是否目前饮酒或曾经饮酒?若“是”,请告知每周饮酒量和饮酒年限。 酒的种类有:①啤酒②葡萄酒③黄酒④白酒或洋酒等。 您是否现已停止饮酒,若“是”,请在说明栏中告知时间及原因。
种类:
两/周
年
04.您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?
05.您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?
06.您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?
07.您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降(3个月内超过5公斤)、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物?
08.您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?若“是”请在说明栏告知 08.您是否曾经患过或正患有下列任一疾病或手术史?若“是”请在说明栏告知 查看详细疾病
09.您是否曾经有药物滥用或服用毒品?若“是”请在说明栏告知。
10.您是否存在以下情况: A.头面部、五官、躯干、四肢、脏器、皮肤的结构性缺损、缺失; B.躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍; C.视力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官功能障碍; D.智能障碍 若“是”,请在说明栏说明智能障碍等级、残疾部位(哪侧)、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。 A.重度或特重度烧烫伤; B.瘫痪; C.双目失明; D.智力障碍; 若“是”请在说明栏说明缺损、缺失、障碍的部位、原因、等级(或程度),以及是否使用辅助器械。
11.十八周岁以上(含十八周岁)女性补充告知: A.您是否怀孕?若“是”,怀孕 周? B.您怀孕及生产期间是否有合并症?例如:蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等? C.您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病?
12.您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、多囊肝、多囊肾、肠息肉、或其他遗传性疾病?(若“是”,请点击下面链接查看) 查看疾病告知
13.两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知栏: A.请告知出生时体重。 B.是否有早产、难产?出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况? C.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病?
14.您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、飞行、探险或特技活动及其它高风险活动的爱好?若“是”,请在说明栏中告知参加的项目以及每年参加的次数。
15.A.您是否有机动车驾驶执照?若"有",请告知驾照类型。 B.您是否曾违章驾车并发生交通事故,若“是”,请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。
16.A.在过去的两年中,您是否在本地以外的国家或地区(包括外地或境外)连续居住超过三个月? 若“是”,居住的国家或地区:, 居住时间:个月 B.近一年内,您是否计划出国? 若“是”,计划去的国家或地区:, 目的:, 居住时间:个月。
17.您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险? 若“是”,请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。 *本公司是指中国平安人寿保险股份有限公司。
18.您是否投保其它保险公司人身保险产品时,被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已经得到理赔?
本人(即账户所有人,下同)授权中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“本公司”)及其委托的收款银行从结算账户中划扣投保人保单所需交付的各期保险费,并承诺该结算账户为以本人真实姓名开立;本人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。
账户所有人姓名
本人(投保人)希望本保险合同自零时(即指定的合同生效时间)开始生效。
“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”
按法规要求请投保人在手机屏幕上手写抄录上述文字。
*产品条款
*代理人声明:本人已面晤被保险人,并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问并提请投保人、被保险人在投保单上签字,保证投保人、被保人对投保单上事项的确认为其真实意思表示,如有不实报告,本人愿意承担相应法律责任。
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*本投保书的投保申请日为,包括投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误,转账授权信息及其他告知内容属实,全部内容均是在本人完全认可后生成。
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请确认您已面见过本单投保人,且不违反公司关于禁止异地展业的制度要求,并已知悉若违反将会受到扣除品质分、扣除佣金等制度处罚。