健康告知全无异常

01.原保险合同所涉及的告知内容是否属实?如”有”,请在说明栏告知事件发生时间及详细情况。

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

02.您是否目前吸烟或者曾经吸烟?如果“是”,请告知吸烟数量及相应年限?是否戒烟,如果“是”,请在说明栏告知戒烟时间及原因。

  • 支/天
  • 有(是)无(否)
  • 支/天
  • 有(是)无(否)
  • 支/天
  • 有(是)无(否)

03.您是否目前饮酒或曾经饮酒?如果“是”,请告知饮酒数量及相应年限?
饮酒的种类有:①啤酒 ②葡萄酒 ③黄酒 ④白酒
您是否现已停止饮酒,如果“是”,请在说明栏告知停止饮酒时间及原因

  • 两/周
  • 有(是)无(否)
  • 两/周
  • 有(是)无(否)
  • 两/周
  • 有(是)无(否)

04.您目前是否有药物滥用或服用毒品?若“是”,请在说明栏告知。

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

05.原保单生效日起至今是否有过下列症状? 反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下 降、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、 原因不明的包块或肿物。

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

06.原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

07.原保单生效日起至今是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

08.原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

09.原保单生效日起至今是否曾患有以下疾病? 脑、神经系统及精神方面的疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,消化系统疾病,泌尿系统疾病,骨骼、 肌肉、结缔组织的疾病,内分泌、血液系统疾病,五官科疾病,以上未提及的肿瘤和癌症。

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

10.您是否存在以下情况:

1)头面部、五官、躯干、四肢、脏器、皮肤的结构性缺损、缺失
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
2)躯干、四肢、关节、肌肉力量等功能障碍
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
3)视力、听力、嗅觉、言语、咀嚼、吞咽器官功能障碍
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
4)智能障碍
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

11.妇女补充告知栏(未满18周岁免告知):

1)您目前是否怀孕?怀孕
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
2)怀孕及生产期间是否有合并症?例如:蛋白尿、血尿、高血压、糖尿病等
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
3)您是否有子宫、乳腺、阴道等妇科其他疾病?
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

12.您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险或特技活动及其它高风险活动 的爱好?如果“有”,请在说明栏告知参加的项目以及每年大约参加的次数。

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

13.目前您的职业有无改变?(如果“有”,请先办理职业变更)

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

14.目前被保险人的身高和体重

  • 身高:cm
    体重:kg
  • 身高:cm
    体重:kg

15.家属栏(附加家庭保险时告知):被保险人的配偶及子女是否有以上第1—14项情况发生?

  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

财务告知 (为了使您的复效顺利完成,请务必如实填写。)

16.过去的两年中,您是否在本地以外的国家或地区(包括外地或境外)连续居住超过三个月?

  • 国家或地区
    居住时间个月
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)
  • 有(是)无(否)

17.您是否有机动车驾驶执照?如果“有”,请告知驾照类型。您是否曾违章驾车并发生交通事故?如果“是”,请在说明栏告知次数、时间、违章类型。

  • 类型
  • 有(是)无(否)
  • 类型
  • 有(是)无(否)
  • 类型
  • 有(是)无(否)

18 您最近两年的平均年收入是多少万元? 来源:①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资 ⑥银行利息 ⑦其他

  • 收入万元
  • 序号
  • 收入万元
  • 序号
  • 收入万元
  • 序号

19 您是否投保其他保险公司的下列产品时,被非标准承保或申请过理赔?产品:①人寿保险 ②重大疾病险 ③住院医疗险 ④意外险 ⑤其他保险其结果为:①拒保 ②延期 ③附加条件或加费承保 ④提出或已经得到理赔*本公司是指中国平安人寿保险股份有限公司。

  • 有(是)无(否)
  • 序号
  • 序号
  • 有(是)无(否)
  • 序号
  • 序号
  • 有(是)无(否)
  • 序号
  • 序号

说明栏

上述告知事项,如果答复'有'或'是'时,请注明序号及告知对象(0:投保人、1:被保人、2:其他被保险人),在本栏中详细说明。

补充告知